Manual de atención integral a la infancia vulnerable
De la ley a la respuesta de los profesionales

Mis inicios profesionales en el Centro Provincial Infantil de la Diputación Provincial de Sevilla, antigua Casa Cuna, en 1968 y asumiendo su dirección durante el periodo 1973-1983, en el que se llevó a cabo el proceso de desinstitucionalización, conllevó mi compromiso con el mundo de la «infancia vulnerable». Con esta mochila bien cargada de connotaciones sociales me incorporé al Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío, con una clara visión de lo que es la atención integral centrada en el niño y en la familia, que se materializó con creación de la Unidad de Pediatría Social. Después, fui testigo directo en 1973 del nacimiento y desarrollo de la Sección -posteriormente Sociedad- Española de Pediatría Social de la AEP. (Recogido por el Comité de Historia AEP en Historia de la pediatría social en España. Cuadernos de Historia de la Pediatría Española. Número 26. noviembre de 2023. Págs. 97-113). Fruto de todo ello, mi trayectoria posterior se ha definido con la fundación de la Asociación Andaluza para la Defensa de la Infancia y Prevención del Maltrato (ADIMA) en 1990; con la creación en 2008 de la primera plaza nominada como «Pediatría Social» en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Sevilla, que ostento desde entonces; y, en 2015, desde la Fundación Gota de Leche de Sevilla, con la creación el Foro Profesional por la Infancia de Andalucía, que se marca el objetivo de aunar los esfuerzos de los diferentes colegios y asociaciones profesionales en acción coordinada ante los derechos y problemas de la infancia; andadura que me ha permitido profundizar en los aspectos relacionados con la violencia hacia la infancia. Desde sus inicios la Pediatría Social tuvo que avanzar en dos sentidos paralelos: por un lado, afrontar los temas desde un escenario de la asistencia individual al niño, a la niña, a la familia y al profesional, valorando cada caso desde consulta y desde el centro sanitario, dando origen a protocolos y procedimientos. Por otro, se ha evidenciado la necesidad de establecer contactos con el barrio, con la escuela y con los servicios sociales, promoviéndose respuestas y propuestas conjuntas, constatándose la dificultad de afrontar soluciones transversales exigidas por la dimensión social de los problemas de la infancia; y todavía esta línea de trabajo es asumida relativamente. Pero aún las exigencias han sido mayores en tanto que ha habido que relacionarse con las instituciones para participar en consejos, elaborar con otras miradas Planes y Programas, incluso participar en elaboración de Comisiones parlamentarías, leyes... para lo que se nos requiere como profesionales de la salud infanto-juvenil, no sólo de la enfermedad. Se nos reclama en una sociedad que tenga en cuenta la pobreza, el sufrimiento y el dolor y los efectos para la salud y el desarrollo generados por las adversidades vitales. De este modo, si desde la pediatría se nos exige la respuesta a los casos concretos, desde lo social se nos reclama a participar con otros actores y en escenarios diversificados de responsabilidad sociopolítica. Nuestra disciplina es un tronco con ramas sociosanitarias y nuestra atención no sólo es asistencia, ni basta con la prevención; es necesaria la promoción, necesitamos trabajar con otros en la atención a las experiencias adversas de la vida y a los más vulnerables; ya sea ante problemas clínicos (atención temprana) o sociales (escuelas infantiles, escuelas de segunda oportunidad…) y ante la exclusión social; sólo así podremos construir una población infantil y juvenil sana, una sociedad menos violenta y recuperar los proyectos de vida que la misma sociedad ha excluido. Formarse hoy en Pediatría Social es acceder a una profesión que sin duda podrá modelar el futuro. Son aspectos conceptuales y vivenciales, que me han permitido visibilizar las connotaciones relacionadas con la violencia, sus bases neurobiológicas, sociales y culturales y las respuestas dadas desde las instituciones, desde los profesionales y desde la ciudadanía en general. Violencia que, aunque no se trate de un tema nuevo, si lo es el incremento espectacular de su incidencia. Desde una mirada esencialmente preventiva, se permite analizar la violencia como un problema epidemiológico, como un problema de salud pública –tal vez el mayor que exista– cuyo agente agresor no es una bacteria, un virus o un agente químico, sino el propio ser humano, con su historia, atributos y conflictos. Violencia que también puede ser producida por una institución o por el propio Estado en escuelas, centros sanitarios, judiciales, en la ciudad, o en los conflictos bélicos, por ejemplo. Nuestra constitución biológica conlleva agresividad, pero es la cultura y la educación la que nos hace pacíficos o violentos, dado que mucha violencia la genera el ambiente cultural y familiar. Así pues, si bien el agresivo nace, el violento, en la mayoría de los casos, se hace. El concepto de «causa» de la violencia ha dado paso a la consideración de los factores de riesgo, especialmente a los determinantes sociales, y a la necesidad de su detección precoz y de la atención integral y coordinada. No debemos olvidar que cuando tratamos de esta problemática también estamos hablando de futuro social, como nos indica el postulado constitucional de la UNESCO: «Puesto que las guerras nacen en la mente de los hombres, es en la mente de los hombres donde deben erigirse los baluartes de la paz». Insisto, debemos tener muy presente que la problemática de la violencia con la infancia, va a surgir de la compleja interacción entre factores de base neurobiológica incluido los genéticos, factores adquiridos y factores psicosociales; y, que la población infantil va a desarrollar principalmente sus formas de socialización en la red familiar, en el centro educativo, en el «grupo de iguales» y en los medios de comunicación. La influencia de estos referentes y particularmente de los TRIC (Tecnología de la Relación, de la Información y de la Comunicación), potenciará o impedirá el aprendizaje de conceptos, habilidades y actitudes positivas. De ahí la importancia del mensaje «eduquemos en la convivencia para prevenir la violencia». Potenciando la convivencia construiremos modelos sociales positivos y solidarios, facilitaremos las relaciones de grupo constructivas, mejoraremos las habilidades de los adultos para abordar los problemas de convivencia y potenciaremos las relaciones entre el centro educativo y la familia. Hoy la neurociencia puede afirmar que el ambiente y la biología se entrelazan en el cerebro humano hasta llegar a ser indisolubles, pero a su vez, debemos considerar que la regulación y expresión de los genes pueden modificarse en repuesta al medio ambiente; lo que se conoce como «epigenética». Cambios moleculares en el ADN inducidos por factores ambientales que modifican la expresión de los genes. Mecanismos epigenéticos que actúan a lo largo de toda la vida, especialmente durante la infancia y la adolescencia particularmente durante los primeros años de la vida. Como nos indicaba el psiquiatra Luis Rojas Marcos en una charla que nos impartió en el Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío en 1995: «Las semillas de la violencia se siembran en los primeros años de la vida, se cultivan y se desarrollan durante la infancia y comienzan a dar sus frutos malignos durante la adolescencia». Pues bien, dado que este fenómeno aparece en la infancia y alcanza su mayor virulencia en la adolescencia y primeras edades adultas, hay que convenir que el niño o el joven violento ya manifestó sus peculiaridades de carácter en su seno familiar, a lo que hay que estar muy atentos con miras a una detección precoz que será básica para el éxito de la intervención. No se debe olvidar que el adulto con personalidad antisocial fue un joven que ya poseía y exhibió ese trastorno en su infancia. La Psiquiatra Infantil M.ª Jesús Mardomingo Sanz, hace referencia a como «el estudio de las experiencias tempranas permite conocer mejor las causas y mecanismos de los trastornos psiquiátricos, las enfermedades que sufren, las características de personalidad. El curso vital por el que transcurre la biografía personal». Y para ello debemos obtener la implicación de las madres y de los padres, como actores imprescindibles. El siglo XX ha sido sin duda el siglo de los derechos de la infancia por el número de normativas, declaraciones y leyes surgidas durante el mismo, enmarcadas todas ellas en la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN) adoptada por la Asamblea General de Naciones Unidas del 20 de noviembre de 1989. En el siglo XXI y en nuestro país a nivel Estatal y Autonómico se han desarrollados múltiples leyes y planes integrales de infancia, sin duda necesarios, pero el presente siglo en cuanto a derechos de la infancia, debería ser el de la acción, el «desde la Ley a la repuestas de los profesionales», el del hacer valer a escala mundial dichos derechos; pero sin olvidar, como nos indica el Juez de Menores de Granada Emilio Calatayud, que «hoy día se ha generado un sistema de derechos de los niños, sin que se hayan sabido marcar unos límites y, a veces acaba en problemas con los chavales». A nuestro juicio es una importante reflexión a tener muy en cuenta y que no contradice el derecho que nos marca la Convención (CDN) en cuanto a la participación de los niños, las niñas, adolescentes y jóvenes en cada uno de los ámbitos en los que ésta se pueda desarrollar. La importancia de reconocer sus capacidades y de fomentar la generación de espacios que hagan posible su participación supone, como nos indica el Observatorio de la Infancia de Andalucía, una gran responsabilidad de ofrecerles la oportunidad de crecer con una mayor autonomía y control en el desarrollo de sus vidas. Para ello se precisa un compromiso profesional e Institucional de coparticipación, de trabajo conjunto y coordinado, a fin de cuenta de corresponsabilidad, que hagan operativas las prioridades de acción que se establezcan, con mirada trasversal de las distintas disciplinas. Los vertiginosos cambios de todo tipo que se vienen produciendo en el contexto de una sociedad global, demandan acciones de formación de los profesionales de distintas disciplinas en materia de derechos y problemas de la infancia; de ahí la oportunidad, la necesidad, de recoger en el presente manual el material docente revisado y actualizado del curso formativo promovido y editado conjuntamente por la SEPS y la UNED. El Ministerio de Sanidad y Consumo en el BOE número 246 del 14 octubre 2006, en la página 35657, publica la ORDEN SCO/3148/2006, por el que se aprueba y publica el Programa formativo de la especialidad de Pediatría y sus Áreas Específicas: a) Área clínica, y b) Área de Pediatría Social y Salud Pública; lo que supone el marco de contenidos de conocimientos y capacitaciones de todos los pediatras. En el Encuentro Profesional organizado por el Foro Profesional por la Infancia, en colaboración con la SEPS, sobre la «Atención a víctimas de maltrato durante la infancia y adolescencia con especial atención al abuso sexual» con el objetivo de analizar la situación y ofrecer propuestas de mejora, celebrado en la Real Academia de Medicina de Sevilla el 22 octubre 2019, destaca entre sus conclusiones «la necesidad de formación, la no existencia de la necesaria formación básica del conjunto de los profesionales en los diferentes sectores de educación, salud, servicios sociales, servicios judiciales… ni la necesaria formación especializada: especialistas y equipos profesionales de referencia, que atiendan a personas menores de edad con sospecha de padecer o que padezcan formas graves de maltrato». En este Encuentro se ofrecen propuestas de mejoras formativas, que tengan en cuenta las siguientes premisas: a) Que articule la formación básica, con especial atención a la formación especializada en cada uno de los ámbitos implicados. b) La posibilidad que la formación pueda realizarse en escenarios compartidos, entre distintos sectores y disciplinas, basándose tanto en la aportación docente, como en el proceso de interacción entre los discentes. c) Deberá contemplar no solo las ofertas de los cursos, sino trabajar en su motivación y en exigir la obligatoriedad de formación. d) El plan de formación deberá estructurarse con la idea temporal que asegure una formación continuada y permanente. Aspectos como el de actualizar el modelo de atención; mejorar la aplicación de la normativa en cada sector; incluir a la infancia y a la adolescencia en las prioridades de las políticas públicas, se encuentran recogida en la publicación del evento (págs. 26-30), con referencia de sus conclusiones y propuestas. (Publicación disponible en la web del Foro: www.fpia.eu y en la página web de la SEPS: https://pediatriasocial.es/docs/Encuentro_interdisciplinar.pdf) Los que nos hemos dedicado a profundizar en el mundo de la infancia vulnerable y en el tema del abuso, vivimos con preocupación el surgimiento y el incremento de nuevas tipologías de violencia recogidas en el capítulo 3 del manual: acoso escolar, violencia de genero entre adolescentes, a través de las redes, ciberacoso, grooming, sexting y particularmente de «una sorprendente situación», la de los progenitores que acusan a sus descendientes de causarles maltrato o violencia ascendente, circunstancias que desde el 2002 no ha dejado de crecer. Pero dichas conductas violentas o disociales no son un hecho aislado en nuestra sociedad, y se insertan en una corriente de violencia que va más allá del ámbito familiar y se refleja en noticias inimaginables y de enorme crueldad, conllevando considerable alarma social y especial preocupación entre los profesionales. Termino haciendo referencia a la renovación del denominado «Grupo Sevilla de Pediatría Social», como se nos conocía en la SEPS a nivel nacional. Ha llegado el momento del relevo generacional y en ello estamos implicados en la actualidad, contando con nuevos profesionales sensibilizados y comprometidos procedentes de las diferentes estructuras asistenciales pediátricas públicas y privadas. Es un grupo con vocación de encuentro, de apoyo mutuo y de investigación aplicada a la práctica asistencial; a la vez que debe ser un instrumento para establecer cauces de colaboración y trabajo coordinado con profesionales e instituciones de otros sectores a nivel provincial. Los criterios técnicos de Pediatría Social que asume son los que están definidos en la ACE-PS (Área de capacitaciones Específicas de Pediatría Social) recogidos en el Libro Blanco de las ACES Pediátricas de la AEP, páginas 433 a 451 y Anexo 1, páginas 935 a 949; que se puede consultar en la página web de la SEPS. (Disponible en: https://pediatriasocial.es/docs/ACE-PS_acespediatricas2021.pdf) Constituida la versión renovada del Grupo, se ha procedido a debatir sobre los retos ante lo que consideramos «infancia amenazada» y sobre la base de Plan Estratégico de Infancia y del Plan Sectorial de Salud de Infancia de Andalucía, el cual ha contado en su elaboración con profesionales, asociaciones y los propios niños y niñas, y establece como prioridades de acción: 1ª. La pobreza Infantil; 2ª. La violencia contra los menores; 3ª. La salud mental; 4ª. La necesidad de actualizar un sistema educativo de consenso. En el desarrollo de ambos Planes, se añades tres temas más: las consecuencias de un uso inapropiado de los TRIC, el trabajo en red en el territorio y el reto demográfico. Ante este panorama complejo y cargado de problemas, ¿qué hacer? Nos reafirmamos en que la herramienta básica preventiva es la educación. Hay que dar instrumentos y soportes que se precisen al triplete educativo básico en «la educación para la convivencia y la práctica de la solidaridad» constituido por la familia, la escuela y la sociedad; sin olvidar dentro de ella el especial protagonismo de los medios de comunicación, las instituciones, los profesionales y los movimientos comunitarios. Eduquemos en valores desde las primeras etapas de la vida. Esa es, sin duda nuestra principal baza preventiva. Soy testigo de que, en este largo periodo vivencial se han dado pasos de avance, pero a su vez, de que los vertiginosos cambios producidos en nuestra sociedad han conllevado la aparición de nuevas patologías sociales y, para hacerles frente, se requiere de estrategias colaborativas, de coordinación y de trabajo en red, para que puedan ser operativas y abran camino de futuro al bienestar social. Seamos optimistas y con pertinaz esfuerzo, podremos abrir caminos hacia un «nuevo contrato social» en beneficio de nuestra infancia, adolescencia, juventud y sus familias. No existe una solución sencilla pero la protección y la promoción de los derechos de la infancia exige situar los intereses de nuestros menores de edad en la agenda política de los distintos grupos políticos, los cuales deberían tener muy presente esta realidad antes de que sea demasiado tarde, de los profesionales y de las organizaciones sociales. Ignacio Gómez de Terreros Sánchez.